Votre véhicule et votre profil

Quel véhicule souhaitez-vous assurer ?

Voiture
Tourisme, utilitaire léger, électrique ou hybride. Moto ou scooter
Du cyclomoteur 50 cm³ à la grosse cylindrée. Voiturette (sans permis)
Quadricycle léger, conduit dès 14 ans avec le permis AM. Camping-car ou van aménagé
Véhicule de loisirs, usage régulier ou saisonnier. Véhicule de collection
Plus de 30 ans, avec ou sans carte grise de collection.

Date de naissance du conducteur principal

Date d’obtention du permis (sauf voiturette) i

Votre situation de conducteur

Conducteur expérimenté
Plus de 3 ans de permis, avec un relevé d’information. Jeune conducteur
Permis de moins de 3 ans, ou première assurance à votre nom. Malussé ou résilié
Sinistres récents, coefficient supérieur à 1, ou résiliation par un assureur. Jamais assuré à mon nom
Conducteur secondaire jusqu’ici, ou jamais assuré.

Coefficient bonus-malus (CRM) i

Sinistres sur les 36 derniers mois

Êtes-vous assuré actuellement ?

Un conducteur secondaire ?

Non Oui

Les informations sur le véhicule

Si vous ne connaissez pas encore toutes les données, indiquez ce dont vous disposez.

Mode d’acquisition

Immatriculation (si connue)

Année de mise en circulation

Marque

Modèle

Valeur estimée du véhicule (€) (facultatif) i

Usage principal

Kilométrage annuel

Stationnement la nuit

Votre niveau de protection

Quelle formule ?

Au tiers
Le minimum légal : dommages causés aux tiers, et garantie du conducteur conseillée. Tiers étendu
Au tiers + vol, incendie, bris de glace, événements climatiques, catastrophes naturelles. Tous risques
La protection maximale : vos propres dommages, même responsable ou sans tiers identifié. Je ne sais pas encore
Nous comparerons plusieurs niveaux selon la valeur du véhicule et votre budget.

Options souhaitées (facultatif) i

Garantie du conducteur renforcéeVos propres blessures indemnisées, même responsable : souvent sous-estimée, pourtant essentielle. Assistance 0 km Véhicule de remplacement Valeur à neuf ou valeur majorée Protection juridique auto

Date d’effet souhaitée

Vos coordonnées

Prénom

Nom

Adresse postale

Code postal

Ville

Email

Téléphone

Une précision ? (facultatif)

Un dossier complet est chiffré en priorité. Une photo nette prise avec votre téléphone suffit.

Relevé d’information de moins de 2 mois (recommandé — indispensable pour la souscription)

Permis de conduire, recto (recommandé)

Permis de conduire, verso (recommandé)

Carte grise ou certificat de cession (recommandé)

Carte d’identité, recto (recommandé)

Carte d’identité, verso (recommandé)

Autre document (contrat de financement LOA / LLD / crédit…) (facultatif)

Acceptez-vous d’être contacté par téléphone au sujet de votre demande ?

Oui Non

Consentement valable 12 mois, retirable à tout moment par e-mail à devis@clariscourtage.fr. Sans ce consentement, votre demande est traitée par écrit.

J’accepte que mes données soient utilisées pour traiter ma demande, conformément à la politique de confidentialité.

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