Qui souhaitez-vous protéger ?

Personnes à assurer

Moi seul(e) Moi et mon conjoint Moi et mes enfants Toute ma famille

Votre âge

Vos activités

Activités pratiquées dans le foyer (plusieurs choix possibles) i

Sport de loisirVélo, randonnée, course, natation, ski de piste… Sport à risque ou en compétitionSports de combat, sports mécaniques, alpinisme, parapente, compétition licenciée… Bricolage et jardinage Deux-roues de loisir Aucune en particulier

Précisez les sports pratiqués (facultatif)

Vos besoins

Seuil d’intervention souhaité i

Plafond d’indemnisation souhaité i

Vos priorités (facultatif)

Avez-vous déjà une GAV (seule ou incluse dans votre contrat habitation) ? i

Non Oui Je ne sais pas

Une personne à assurer présente-t-elle déjà une invalidité ou un handicap reconnu ? i

Non Oui

Date d’effet souhaitée (facultatif)

Vos coordonnées

Prénom

Nom

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Téléphone

Un mot sur votre situation ? (facultatif)

Votre contrat GAV ou habitation actuel (facultatif — pour comparer)

Acceptez-vous d’être contacté par téléphone au sujet de votre demande ?

Oui Non

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